PHDC Expression of Interest Form
(PHDC Formulario de Expresión de Interés)


Sí no proporciona toda la información solicitada, no será posible procesar su solicitud. Todos los elementos marcados con un asterisco (*) deben competarse.
(
Any missing information will result in the inability to process your request for services. All items marked with an asterisk (*) must be completed.)


Cliente/Client*

Raza/Grupo Étnico/(Race/Ethnic Group)*

Lo siguiente se solicita solamente para propósitos informativos. Es política de la ciudad de Filadelfia proveer servicios sin importar raza, color, religión, sexo, preferencia sexual, tener SIDA o ser percibido como teniendo SIDA, origen nacional, descendencia, impedimento físico o edad. (The following is requested for informational purposes only. It is the policy of the City of Philadelphia to provide services without regard to race, color, religion, sex, sexual orientation, having AIDS or being perceived to have AIDS, national origin, ancestry, physical handicap or age.)

Familia/Household

(Client Gender:)
(Head of household:)
# of Adults (over 18) in household:
(# of Children (under 18) in household:)
(Does client or anyone in the house have a physical disability?)
(Does client reside in the property?)
(Does client own any other property?)

Ingreso familiar/Household Income*

Fuente(s) de ingreso familiar (marque todas las que apliquen) e indique la cantidad bruta mensual: (Source(s) of household income (fill in all that apply) and indicate monthly gross amount:)
Cantidad mensual bruta (Monthly Gross Amount)
Cantidad mensual bruta (Monthly Gross Amount)
Cantidad mensual bruta (Monthly Gross Amount)
Cantidad mensual bruta (Monthly Gross Amount)
Cantidad mensual bruta (Monthly Gross Amount)

Describa el trabajo necesario/Describe Work Needed*

¿Qué es 7+4? (What is 7+4?)

Por favor responda con un número no una palabra. Ejemplo: "¿Qué es 1+1?" Conteste "2" no "dos". (Please respond with a number not a word. Example: “What is 1+1?” answer “2" not "two.")

Favor de llenar el formulario y envíelo a PHDC. (Please complete this form and submit to PHDC.)